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Un instrumento quirúrgico del tamaño de un plato fue encontrado dentro del estómago de una mujer 18 meses después del nacimiento de su bebé por cesárea, según un informe del Comisionado de Salud y Discapacidad de Nueva Zelanda.
El retractor Alexis, o AWR, que puede tener 17 centímetros (6 pulgadas) de diámetro, quedó dentro del cuerpo de la madre después del nacimiento de su bebé en el Hospital de la ciudad de Auckland en 2020.
El AWR es un dispositivo cilíndrico retráctil con un revestimiento translúcido que se utiliza para tirar hacia atrás los bordes de la herida durante la cirugía.
La mujer sufrió dolores crónicos durante varios meses y se sometió a varias pruebas para determinar qué le pasaba, incluidas radiografías que no mostraron señales del dispositivo. El dolor era tan intenso que visitó el departamento de emergencias del hospital y el dispositivo fue descubierto mediante una tomografía computarizada de su abdomen y retirado rápidamente en 2021.
La comisionada de Salud y Discapacidad de Nueva Zelanda, Morag McDowell, concluyó que Te Watu Ora Auckland – la Junta de Salud de la Región de Auckland – violó la Ley de Derechos de los Pacientes, en un informe publicado el lunes.
La Junta de Salud afirmó inicialmente que la enfermera, de veintitantos años, que atendía a la mujer durante la cesárea, no había demostrado habilidad y cuidado razonable hacia la paciente.
“Como indiqué en mi informe, la atención estuvo muy por debajo del estándar apropiado en este caso y provocó un período prolongado de angustia para la mujer”, dijo McDowell. “Tenía que haber sistemas para evitar que esto sucediera”.
El informe dice que la mujer se sometió a una cesárea programada debido a preocupaciones sobre la placenta previa, un problema durante el embarazo cuando la placenta cubre total o parcialmente la abertura del útero.
Durante la operación de 2020, el informe del comité encontró que la cantidad de todos los instrumentos quirúrgicos utilizados en la operación no incluía AWR. Una enfermera dijo al panel que esto podría deberse “a que el retractor Alexis no penetra completamente en la herida, ya que la mitad del retractor tendría que permanecer fuera del paciente y, por lo tanto, no correría peligro de ser retenido”. “.
McDowell recomendó que la Junta de Salud de la Región de Oakland presentara una disculpa por escrito a la mujer y revisara sus políticas incluyendo los AWR como parte del recuento quirúrgico.
El caso también ha sido remitido al Gerente de Acciones, quien determinará si se deben tomar medidas adicionales.
El Dr. Mike Shepherd, director de operaciones grupales de Te Whatu Ora Health New Zealand en Te Toka Tumai Auckland, se disculpó por el error en un comunicado.
“En nombre de nuestro Servicio de Salud de la Mujer en Te Toka Tomai Auckland y Te Watu Ora, me gustaría expresar cuánto lamentamos lo que le sucedió a la paciente y reconocer el impacto que esto tendrá en ella y su familia. [family group]”.
“Nos gustaría asegurar al público que este tipo de incidentes son extremadamente raros y seguimos confiando en la calidad de nuestra atención quirúrgica y de maternidad”.
